Przejdź do głównej treści Przejdź do wyszukiwarki
Gminny Zakład Komunalny w Mirczu

wniosek o wydanie warunków technicznych

                                                                                              ____________ , dnia ____________ 2016 r.
WNIOSKODAWCA:
______________________________
Imię
______________________________
Nazwisko
______________________________
Adres zamieszkania
______________________________
nr telefonu
                                                              WNIOSEK
1. Proszę o wydanie warunków technicznych przyłączenia do:
- sieci wodociągowej
- sieci kanalizacji sanitarnej
budynku istniejącego (projektowanego)* na działce o numerze ewidencyjnym _______
położonej w miejscowości ________________________________________________
przy ul. _______________________________________________________________
2. Na w/w działce zamierzam budować:*
- dom mieszkalny
- budynek mieszkalno – usługowy ______________________________________________
(podać rodzaj działalności)
- budynek usługowy _________________________________________________________
(podać rodzaj działalności)
inne _______________________________________________________________________

Podpis wnioskodawcy
W załączeniu kopia:
- plan sytuacyjno – wysokościowy działki w skali 1: 500 do celów projektowych,
- dokument stwierdzający własność działki,
- inne ___________________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić

Zegar

Kalendarium

Rok wcześniej Miesiąc wcześniej
Wrzesień 2020
Miesiąc później Rok później
Pon Wt Śr Czw Pt Sb Nie
31 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 1 2 3 4

Imieniny